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便秘患者癥狀評估量表.
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
3.
月經(jīng)情況
沒有絕經(jīng)
已經(jīng)絕經(jīng)
4. 您的年齡：___歲
5. 您的身高：_____cm 您的體重：_____公斤
6. 請輸入您的手機(jī)號碼：
7.
您是否有長期規(guī)律飲酒史？
(>6
月，>40g／天）
有
無
8.
是否有長期吸煙史？(>6個月，>5支／天）
有
無
9.
您是否患有以下基礎(chǔ)疾病或異常？
無
甲狀腺功能減退
糖尿病
消化道腫瘤
抑郁癥
10.
有無腹部或肛門部手術(shù)史？
無
痔瘡手術(shù)
肛周膿腫或肛瘺手術(shù)
闌尾切除術(shù)
腸道腫瘤手術(shù)
婦科手術(shù)
剖腹產(chǎn)
其他
11. 您平均每周自發(fā)排便的次數(shù)：___次
（自發(fā)排便：不使用瀉藥、灌腸或手法輔助情況下的自主排便）
12.
您每天飲水量大概是多少？
＞1500ml
1000-1500ml
500-1000ml
＜500ml
13.
大部分時間您的排便方式是？
坐便
蹲便
14.
您有沒有排便時長時間看手機(jī)、看書、看報的習(xí)慣？
有
無
15. 您平時大多數(shù)排便的糞便性狀是以下哪種：
1、堅果狀大便
2、干硬狀大便
3、有褶皺的大便
4、香蕉狀的大便
5、軟大便
6、略有形狀的大便
7、水狀的大便
16.
您患便秘癥狀有多少年？
______年
17. 是否用過刺激性瀉劑？（如大黃、番瀉葉、小粉丸、蘆薈膠囊等）
是
否
18.
近3個月您有以下哪些癥狀：
至少25%的排便有排便費力的情況
至少25%的排便為塊狀或硬便
至少25%的排便有排便不盡感
至少25%的排便有肛門直腸梗阻/堵塞感
至少25%的排便使用手指輔助幫助排便
每周自發(fā)排便次數(shù)少于3次
在不使用瀉藥的情況下，很少會出現(xiàn)腹瀉。
便秘病程超過6個月
19.
您覺得最困擾您的癥狀是什么？
排便費力、排便困難
排使不盡感
肛門墜脹感
沒有便意
20. 是否因便秘而感到腹痛
是
否
21. 腹痛癥狀評分
無此癥狀
0
1
2
3
4
非常嚴(yán)重
22. 是否因便秘而感到腹脹
是
否
23. 腹脹癥狀評分
無此癥狀
0
1
2
3
4
非常嚴(yán)重
24. 排便是否費力
是
否
25. 排便費力評分
無此癥狀
0
1
2
3
4
非常嚴(yán)重
26. 不使用瀉藥、灌腸劑的情況下是否有便意（想要去上廁所的感覺）
是
否
27. 您的
排便頻率
1-2次／1-2天
2次／周
1次／周
＜1次／周
＜1次／月
28.
排便困難頻率
從不
很少
有時
通常
總是
29.
排便不盡感
從不
很少
有時
通常
總是
30.
排便時間：在廁時間
＜5分鐘
5-10分鐘
10-20分鐘
20-30分鐘
＞30分鐘
31.
輔助排便：輔助形式
從不
刺激性瀉藥
手指協(xié)助或灌腸
32.
排便失?。?4小時內(nèi)去上廁所但解不出來的次數(shù)
無
1-3次
3-6次
6-9次
＞9
33.
腹痛
從不
很少
有時
通常
總是
34.
病史：便秘持續(xù)時間
0年
1-5年
5-10年
10-20年
＞20年
35.
每次排使時間
≤5分鐘
6-10分鐘
11-20分鐘
21-30分鐘
＞30分鐘
36.
每天排便次數(shù)（無論排出大便與否）
1次
2次
3-4次
5-6次
＞6次
其他（平均多久解1次大便，例：4-5天1次）
37.
排便不盡感（感覺排便沒有排干凈，還有想去排便的感覺）
無
＞1次／月，＜1次／周
1次／周
2-3/周
每次
38.
使用瀉藥的頻率
從不
＞1次／月，＜1次／周
1次／周
2-3次／周
每天
39.
使用灌腸的頻率
從不
＞1次／月，＜1次／周
1次／周
2-3次／周
每天
40.
手指輔助排便的頻率
從不
＞1次／月，＜1次／周
1次／周
2-3次／周
每天
41.
排便費力
從不
＜25%的時間
＜50%的時間
＜75%的時間
每次排便
42.
大便性狀
柔軟
干結(jié)
硬且少
堅硬、糞球、糞石
43. 下列問題與便秘的癥狀有關(guān)，在過去的2周中，下面癥狀的嚴(yán)重程度或強(qiáng)度：
一點也不
有一點
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
感到腹脹？
因為便秘感到身體沉重？
44.
下列問題關(guān)于便秘與日常生活。過去的2周里有多少時間：
沒有
偶爾
有時
多數(shù)時間
總是
感到身體不舒服？
有便意但排便困難？
與他人在一起感到不自在嗎？
因為無法排便吃的越來越少嗎？
45.
下列問題關(guān)于便秘與日常生活，過去的2周里，下面問題的嚴(yán)重程度和強(qiáng)度
：
一點也不
有一點
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
必須關(guān)心吃什么
食欲下降
擔(dān)心不能隨意選擇食物（如在朋友家）
出門在外，因在衛(wèi)生間時間太長而感到不自在
出門在外，因頻繁去衛(wèi)生間感到不自在
總是擔(dān)心改變生活習(xí)慣（如旅行、外出門等）
46.
下面問題與便秘的感受有關(guān)。過去2周內(nèi)，下列癥狀出現(xiàn)的時間頻率：
沒有
偶爾
有時
多數(shù)時間
總是
因自身狀況而感到煩躁
因自身狀況而感到不安
因自身狀況而感到困擾
因自身狀況而感到壓力
因自身狀況而感到缺乏自信
感到生活失去控制
47.
下面問題與便秘的感受有關(guān)。過去2周內(nèi)下面問題的嚴(yán)重程度和強(qiáng)度
：
一點也不
有一點
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
為不知何時排便而擔(dān)心
擔(dān)心不能夠排便
因不排便而影響生活
48.
下列問題關(guān)于你便秘時的生活狀況。過去2周中，下面癥狀出現(xiàn)的時間頻率：
沒有
偶爾
有時
多數(shù)時間
總是
擔(dān)心情況越來越槽
感到身體運轉(zhuǎn)不正常
排便次數(shù)比期望的少
49.
下面問題關(guān)于滿意度。在過去的2周內(nèi)下面問題
下面問題關(guān)于你對便秘情況的滿意程度。在過去的2周內(nèi)下面問題的強(qiáng)度：
很滿意
比較滿意
一般
有點不滿意
很不滿意
對大便次數(shù)滿意嗎？
對大便規(guī)律滿意嗎？
對食物經(jīng)過腸道的時間滿意嗎？
對以往治療滿意嗎？
50.
焦慮自評量表（SAS )
近1周內(nèi)，以下情況出現(xiàn)的頻率
沒有或偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
我覺得比平時容易緊張和著急
我無緣無故地感到害怕
我容易心里煩亂或覺得驚恐
我覺得我可能將要發(fā)瘋
我手腳發(fā)抖打顫
我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱
我感覺容易衰弱和疲乏
我覺得心跳得快
我因為一陣陣頭暈而苦惱
我有過暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
我手腳麻木和刺痛
我因胃痛和消化不良面苦惱
我常常要小便
我臉紅發(fā)熱
我做惡夢
51.
焦慮自評量表（SAS )
近1周內(nèi)，以下情況出現(xiàn)的頻率
沒有或偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
我覺得一切都很好。也不會發(fā)生什么不幸
覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
我呼氣吸氣都感到很容易
我的手常常是干燥溫暖的
我容易入睡并且一夜睡得很好
52. 請上傳手寫簽名照片
（隨便找個空白紙張簽名拍照即可）
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