住院患者肺康復(fù)鍛煉落實(shí)情況調(diào)查表(2025.6)

一、患者基本信息

1. 1. 姓名/住院號(hào)：_________

2.性別：

男女

3. 3.年齡：____歲

4. 4. 主要診斷：____________________

5. 5.合并疾病：____________________

6. 6.入院日期：_________

7. 7.當(dāng)前住院天數(shù)：____天

8. 8.手術(shù)日期_________

9. 9.術(shù)后第_______天。

10吸煙史：

無(wú)已戒煙當(dāng)前吸煙

11.當(dāng)前吸煙每天的量

半包/天1包/天1-2包/天＞2包/天不到半包/天不抽煙

二、肺康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行情況

1. 您今日完成了以下哪些康復(fù)內(nèi)容（多選）：

呼吸訓(xùn)練（如腹式呼吸、縮唇呼吸）肢體運(yùn)動(dòng)（床上腳踏車、阻力訓(xùn)練等）有氧訓(xùn)練（步行、踏步等）氣道廓清技術(shù)（如主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)）其他：未完成

2.是否按計(jì)劃完成：

完全完成部分完成未完成

14. 3.鍛煉頻率與時(shí)長(zhǎng)：每日訓(xùn)練次數(shù)：____次；

15. 4.每次平均時(shí)長(zhǎng)：____分鐘；

5.影響您未完成或部分完成的原因是（多選）：

氣短/疲勞疼痛恐懼跌倒忘記缺乏指導(dǎo)設(shè)備不足情緒低落（焦慮/抑郁）覺(jué)得沒(méi)必要其他

三、癥狀與功能改善評(píng)估

1. 呼吸癥狀變化（與入院時(shí)對(duì)比）：

氣短程度顯著減輕氣短程度稍減輕氣短程度加重氣短程度無(wú)變化咳嗽咳痰減少咳嗽咳痰無(wú)變化咳嗽咳痰增加無(wú)改變

2. 活動(dòng)耐力：可獨(dú)立完成的活動(dòng)：

床上坐起床邊站立室內(nèi)步行走廊步行無(wú)限制

19. 3. 氧合指標(biāo)、癥狀（記錄最近數(shù)據(jù)）：靜息SpO2目前____%

4. 氧合指標(biāo)、癥狀（記錄最近數(shù)據(jù)）：

較前轉(zhuǎn)好較前轉(zhuǎn)差未改變

四、患者依從性與支持因素

1. 您對(duì)于肺康復(fù)鍛煉的參與意愿：

非常積極一般配合抵觸

2. 您本次住院接受指導(dǎo)與監(jiān)督情況：

醫(yī)生護(hù)士康復(fù)師無(wú)專人指導(dǎo)

3.是否接受過(guò)康復(fù)教育：

是否

4.您落實(shí)肺功能鍛煉的家庭/環(huán)境支持情況：

家屬每日鼓勵(lì)無(wú)人陪同病房空間限制護(hù)士督導(dǎo)未落實(shí)鍛煉

5.您知道有哪些肺康復(fù)鍛煉的方法：

有氧訓(xùn)練：步行、踏車訓(xùn)練、階梯訓(xùn)練、游泳或水中運(yùn)動(dòng)抗阻/力量訓(xùn)練：上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練、核心肌群訓(xùn)練柔韌性與平衡訓(xùn)練：瑜伽、太極、拉伸運(yùn)動(dòng)呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸、縮唇呼吸、主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、呼吸肌訓(xùn)練體位引流+叩拍、高頻胸壁震蕩、自主引流不知道

五、不良事件與需求反饋

1. 您參加鍛煉有無(wú)不適：

無(wú)胸痛頭暈心悸關(guān)節(jié)疼痛其他未參加鍛煉

2.改進(jìn)建議：您接受的指導(dǎo)方式：

圖文手冊(cè)視頻演示床邊一對(duì)一教學(xué)多人一起鍛煉學(xué)習(xí)康復(fù)師/醫(yī)護(hù)陪同鍛煉

3.改進(jìn)建議：您希望每天鍛煉的頻次：

1次2次≥3次越多越好

29. 4.您希望增加的訓(xùn)練項(xiàng)目有：_________；

30. 5.您希望調(diào)整的每次鍛煉的強(qiáng)度/時(shí)長(zhǎng)：__________

六、調(diào)查人員信息

1.調(diào)查人

2.調(diào)查日期

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