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2025年羅定第二小學(xué)防溺水信息采集問卷

各位家長朋友：
        您好！為做好2025年防范學(xué)生溺水工作，特邀家長完成以下問卷調(diào)查，數(shù)據(jù)僅用于學(xué)校安全工作分析，感謝您的支持與配合！
1. 孩子姓名
2. 孩子所在的年級
3. 孩子所在的班別
4. 孩子實際居住地（填寫到門牌號，例如：素龍街道佳景苑1棟1單元101）
5. 孩子居住的地址200米以內(nèi)是否有危險水域（如：池塘、江河、水庫、水坑等）
6. 孩子居住地址200米以內(nèi)危險水域類型
7. 危險水域隱患詳細(xì)地點
8. 危險水域范圍有無救生設(shè)備：
9. 孩子的主要監(jiān)護(hù)人是：
10. 監(jiān)護(hù)人姓名
11. 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話
12. 孩子是否單親家庭
13. 孩子是否為留守兒童（父母均外出打工，半年不回探望一次的）
14. 如果孩子有別的兄弟（姐妹），請以“兄弟（姐妹）的姓名，性別，？年級？班”在下方輸入。
如“李元，男，一年級12班”
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