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短問(wèn)卷【匹配版】0706

2017年開(kāi)始，重慶市政府為本市低保和特困群體購(gòu)買(mǎi)“惠民濟(jì)困?！保擁?xiàng)目旨在減少困難群體遭遇意外、疾病、升學(xué)情況等造成的生活負(fù)擔(dān)。
為進(jìn)一步優(yōu)化“惠民濟(jì)困?！敝贫?，加強(qiáng)保障水平，重慶市政府將對(duì)該項(xiàng)目開(kāi)展績(jī)效評(píng)估，為后續(xù)政策的優(yōu)化提供有力數(shù)據(jù)支持。
請(qǐng)您根據(jù)自身及家庭的真實(shí)情況如實(shí)填寫(xiě)，我們承諾嚴(yán)格保護(hù)您的隱私，本問(wèn)卷所收集的全部信息將嚴(yán)格保密，僅用于政府部門(mén)制度探索與中央財(cái)經(jīng)大學(xué)課題組研究使用。

一、基本信息
1. 1.您的身份證號(hào)后六位是_________ 。
2.您的婚姻狀況：
3.您目前的最高學(xué)歷是
4. 您享受以下哪些社會(huì)福利保障項(xiàng)目？
二、個(gè)人勞動(dòng)與收入
1.您現(xiàn)在有工作嗎？
1.1.1  您在哪工作？
7. 1.1.2  最近半年來(lái)，您平均每周工作 _____ 天，每天工作 大約______ 小時(shí)。 
1.2.1 您最近有多久沒(méi)有在工作？
1.2.2  您沒(méi)有繼續(xù)做上一個(gè)工作，或者您一直沒(méi)有工作過(guò)的原因是？
1.2.3 您上一份工作是什么？
2.  過(guò)去的一年中，您一共換過(guò)幾次工作？
3. 目前，您個(gè)人平均每個(gè)月的各項(xiàng)收入情況是：
工資性收入（指各種任職或者受雇工作獲得的勞動(dòng)報(bào)酬，工資、獎(jiǎng)金、津貼等）
0
10000
經(jīng)營(yíng)凈收入 （經(jīng)營(yíng)店鋪、務(wù)農(nóng)生產(chǎn)等收入，扣掉成本費(fèi)用）
0
10000
轉(zhuǎn)移性收入（養(yǎng)老金、政府發(fā)放的低保、福利、助學(xué)金；家人給予的定期生活費(fèi)等）
0
10000
財(cái)產(chǎn)性收入（如出租房產(chǎn)、土地、器械，理財(cái)投資收入等）
0
10000
其他收入
0
10000
三、醫(yī)療消費(fèi)與健康

1. 您認(rèn)為相比于其他同齡人，自己的身體健康怎么樣

2. 您是否可以實(shí)現(xiàn)日常活動(dòng)自理?
2.1 當(dāng)您生活中遇到困難無(wú)法自己完成時(shí)，主要由誰(shuí)照顧、幫助您?
3.您是否患有以下慢性病?
3.1 您是否需要長(zhǎng)期吃治療慢性病的藥?
18. 3.2 過(guò)去半年，您平均每個(gè)月購(gòu)買(mǎi)慢性病類藥物大約要花 ______ 元，其中經(jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷之后，需要個(gè)人自付的部分大約是 ______元。
4. 過(guò)去一年您是否曾經(jīng)住院？
20.

4.1 過(guò)去一年，您住過(guò)幾次院？______ 次，平均每次住院______天；平均每次住院總花費(fèi)______元（包括醫(yī)保報(bào)銷和自己花費(fèi)的部分），經(jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷后平均每次住院自己要花費(fèi)______元。

21. 5. 過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您因?yàn)樯眢w不舒服（頭疼腦熱、受傷等）去過(guò)______次門(mén)診（不包括住院），平均每次花費(fèi)大約______元。
四、家庭結(jié)構(gòu)
22. 1. 您家現(xiàn)在有常住人口 ______ 人（包括您自己）。
您家里14歲以下的兒童______人，65歲以上的老年人______人；
您家里有______人還在上學(xué)，有______人有工作，有______人目前沒(méi)有工作（不包括在上學(xué)的人）；
您家里有______人因?yàn)闅埣?、年老、失智等原因而無(wú)法生活自理，需要有人照顧。

2. 您的家庭現(xiàn)在是否有負(fù)債？

3. 您認(rèn)為家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重嗎？如果認(rèn)為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，主要原因是？
4. 您家里的住房情況是？
5. 過(guò)去一年，您家的全部收入加在一起大約是?
27.

6. 您家的消費(fèi)支出情況大約是：

（1）您家平均每天的伙食費(fèi)用是___元/天

（2）您家平均每個(gè)月居住類支出___元（包括房租房貸、物業(yè)費(fèi)、水電燃?xì)赓M(fèi)、取暖維修費(fèi)等）

（3）過(guò)去一年，您家的教育類支出___元（包括學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)、文具教材、補(bǔ)習(xí)費(fèi)，以及學(xué)生生活費(fèi)等）

（4）過(guò)去一年，您家的醫(yī)療費(fèi)用總支出___元（如門(mén)診費(fèi)用，住院費(fèi)用，買(mǎi)藥費(fèi)用），其中自付部分___元。

五、滿意度調(diào)查
1. 您對(duì)自己現(xiàn)在的生活滿意嗎？
2.您認(rèn)為自己家的經(jīng)濟(jì)情況在周圍親朋好友中處于什么水平？
3.您認(rèn)為自己在周圍親朋好友中的社會(huì)地位怎么樣？
4.您對(duì)自己和家庭的未來(lái)是否有信心？
5. 您覺(jué)得社會(huì)公平嗎？
6. 您覺(jué)得“惠民濟(jì)困?！庇惺裁醋饔?？
7. 您對(duì)惠民濟(jì)困保項(xiàng)目滿意嗎？
8. 您認(rèn)為現(xiàn)在的惠民濟(jì)困保險(xiǎn)哪些地方做的還不夠好? 
9. 您認(rèn)為惠民濟(jì)困保還可以提供哪些方面的保障項(xiàng)目?
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