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（隨訪2，1月）四逆二至湯臨床試驗
一般情況
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
3.
分組
對照組（鹽酸氟西汀膠囊）
治療組（四逆二至湯顆粒）
HAMD-24抑郁量表
4.
抑郁情緒
0=無
1=只在問到時才訴述
2=在訪談中自發(fā)地表達
3=不用言語也可以從表情，姿勢，聲音或欲哭中流露出來
4=病人的自發(fā)言語和非言語表達(表情，動作)幾乎完全表現
5. 有罪感
0=無
1=責備自己，感到自己已連累他人
2=認為自己犯了罪，或反復思考以往的過失和錯誤
3=認為目前的疾病，是對自己錯誤的懲罰，或罪惡妄想
4=罪惡妄想伴有指責或威脅性幻覺
6. 自殺
0=無
1=覺得活著沒有意義
2=希望自己已經死去，或常想到與死有關的事
3=消極觀念(自殺念頭)
4=有嚴重的自殺行為
7. 入睡困難
0=無
1=主訴有入睡困難，上床半小時后仍不能入睡(注意平時情況)
2=主訴每晚均有入睡困難
8. 睡眠不深(中段失眠)
0=無
1=睡眠淺，多惡夢
2=半夜(晚12點以前)曾醒來(不包括上廁所)
9. 早醒(末段失眠)
0=無
1=有早醒，比平時早醒1小時，但能重新入睡(應排除平時習慣)
2=早醒后無法重新入睡
10. 工作和興趣
0=無
1=提問時才訴述
2=自發(fā)地直接或間接表達對活動，工作或學習失去興趣，如感到無精打采，猶豫不決，不能堅持或需強迫自己去工作或活動
3=活動時間減少或成效下降，每天參加病房勞動或娛樂不滿3小時
4=因目前疾病而停止工作，住院者不參加任何活動或者沒有他人幫助便不能完成病室日常事務(不能凡住院都打4分)
11. 阻滯（指思維和言語緩慢，注意力難以集中，主動性減退）
0=無
1=精神檢查中發(fā)現輕度阻滯
2=精神檢查中發(fā)現明顯阻滯
3=精神檢查進行困難
4=完全不能回答問題(木僵)
12. 激越（通過觀察判斷）
0=無
1=檢查時有些心神不定
2=明顯心神不定或小動作多
3=不能靜坐，檢查中曾起立
4=搓手，咬手指，扯頭發(fā)
13. 精神性焦慮
0=無
1=問及時訴述
2=自發(fā)地表達
3=表情和言談流露出明顯憂慮
4=明顯驚恐
14. 軀體性焦慮(指焦慮的生理癥狀：口干，腹脹，腹瀉，打呃，腹絞痛，心悸，頭痛，過度換氣和嘆氣，尿頻，出汗)
0=無
1=輕度
2=中度，有肯定的上述癥狀
3=重度，上述癥狀嚴重，影響生活或需要處理
4=嚴重影響生活和活動
15. 胃腸道癥狀
0=無
1=食欲減退，但不需他人鼓勵便自行進食
2=進食需他人催促或請求和需要應用瀉藥或助消化藥
16. 全身癥狀
0=無
1=四肢背部或頸部沉重感，背痛頭痛，肌肉疼痛全身乏力或疲倦
2=癥狀明顯
17. 性癥狀(如性欲減退，月經紊亂等)
0=無
1=輕度
2=重度
3=不能肯定，或該項對被評者不適合(不計入總分)
18. 疑?。▽ι眢w的關心程度）
0=無
1=對身體過分關注
2=反復考慮健康問題
3=有疑病妄想
4=伴幻覺的疑病妄想
19. 體重減輕：
0=無
1=患者訴述可能有體重減輕
2=肯定體重減輕
20. 自知力：
0=知道自己有病，表現為抑郁
1=知道自己有病，但歸咎伙食太差，環(huán)境問題，工作過忙，病毒感染或需要休息
2=完全否認有病
21. 日夜變化（如果癥狀在早晨或傍晚加重，先指出哪一種，然后按其變化程度評分）
0=無
1=輕度變化
2=重度變化，癥狀晝重或夜重
22. 人格解體或現實解體(過去一周是否感到身邊事物變得不真實？)
0=無
1=輕
2=中
3=嚴重
4=伴有幻覺的虛無妄想
23. 偏執(zhí)癥狀(你與周圍人的關系)
0=無
1=有猜疑
2=偏執(zhí)觀念
3=有關系妄想或被害妄想
4=伴有幻覺的關系或虛無妄想
24. 強迫觀念、和強迫行為(過去一周是否有重復性舉動？比如反復洗手、檢查煤氣開關，檢查門鎖？)
0=沒有
1=在詢問時訴說
2=自發(fā)訴說
25. 能力減退感
0=無
1=僅在提問時引出主觀感受
2=病人主動表示有能力減退感
3=需要鼓勵、指導、和安慰才能完成日常事務或個人衛(wèi)生
4=穿衣、擦洗、進食、鋪床以及個人衛(wèi)生均需要協(xié)助
26. 絕望感
0=無
1=有時懷疑“情況是否會好轉”，但解釋后能接受
2=持續(xù)感到沒有希望
3=對未來感到灰心，悲觀和絕望，解釋后不能排除
4=自動反復敘述，“我的病不會好了”或如此類的話
27. 自卑感
0=無
1=僅在詢問時訴有自卑感
2=自動敘述有自卑感
3=病人主動敘述，“我一無是處”
4=自卑達到妄想的程度，例如“我是個廢物”
28.
HAMA-14焦慮量表
無癥狀
輕
中
重
極重
焦慮心境
緊張
害怕
失眠
認知功能
抑郁心境
軀體性焦慮(肌肉系統(tǒng))
軀體性焦慮(感覺系統(tǒng))
心血管系統(tǒng)癥狀
呼吸系統(tǒng)癥狀
胃腸道癥狀
生殖、泌尿系統(tǒng)癥狀
植物神經系統(tǒng)癥狀
與人談話時的行為表現
29.
乳腺癌患者生命質量測定量表
無
有一點
有些
相當
非常
精力不濟（CP1）
感到惡心（CP2）
因為身體不好,滿足不了家庭需要（CP3）
感到疼痛（CP4）
治療的副作用讓我覺得不舒服（CP5）
覺得病了（CP6）
不得不臥床（CP7）
和朋友們很接近（CS1）
在感情上得到家人的支持（CS2）
得到朋友的支持（GS3）
家人已能正視我患病這一事實（CS4）
高興和家里入談論我的病情（CS5）
與自己的配偶(或給我主要支持的人)很親近（CS6）
我對自己的性生活感到滿意（GS7）
感到悲傷（CE1）
為自己這樣對待疾病感到自豪（CE2）
在與疾病的抗爭中，我越來惱感到失望（CE3）
感到緊張（CF4）
擔心可能會去世（CE5）
擔心自己的病情會更槽（CF6）
能夠工作，包括家里的工作（CF1）
工作(包括在家里工作)令我有成就感（CF2）
能夠享受生活（CF3）
已能面對自己的疾病（CF4）
睡的很好（CF5）
在享受我過去常做的娛樂活動（CF6）
對現在的生活質量感到滿意（CF7）
一直氣促（B1）
由于疾病，我在意自己的穿著打扮（B2）
我的一只或兩只路膊腫脹或無力（B3）
感到在性方面有吸引力（B4）
脫發(fā)使我煩惱（B5）
擔心家里其他人有一天會得和我一樣的疾病（B6）
擔心緊張對我的疾病造成的影響（B7）
體重的變化使我煩惱（B8）
仍能感到像一個女人（B9）
30.
中醫(yī)證候積分
（主癥）
無
輕
中
重
乳房脹痛
情緒抑郁
喜太息
腰膝酸軟
五心煩熱
潮熱盜汗
31.
中醫(yī)證候積分
（次癥）
無
輕
中
重
口干咽燥
頭暈
耳鳴
心煩
失眠
32.
用藥期間有無不良事件（如胃腸道不適、過敏
、肝腎功能異常等
）
無
有
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