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鄉(xiāng)村兒童心理健康調(diào)查問卷
親愛的小朋友:
你好!這份問卷是為了了解大家的生活和心情,幫助我們更好地關(guān)心大家。答案沒有對(duì)錯(cuò),放心按照真實(shí)想法填寫就好!所有信息都會(huì)保密,謝謝你的幫助!
1. 你的性別:
男生
女生
2. 你的年級(jí)
小學(xué)1-2年級(jí)
小學(xué)3-4年級(jí)
小學(xué)5-6年級(jí)
初中
3. 和你長(zhǎng)期住在一起的人
爸爸
媽媽
爺爺奶奶外公外婆
其他親屬
獨(dú)自居住
4. 父母外出打工情況
父母都外出打工
父母都在身邊
爸爸外出打工
媽媽外出打工
5. 父母多久和你聯(lián)系一次
每天
每周幾次
每月幾次
很少聯(lián)系
6. 你喜歡上學(xué)嗎?
喜歡??
一般??
不喜歡??
7. 課間休息時(shí),你經(jīng)常做什么?
和同學(xué)玩
發(fā)呆
看書
其他
8. 遇到不會(huì)的題目,你會(huì)怎么做?
問老師
問同學(xué)
自己琢磨
跳過不管
9. 你的作業(yè)通常需要多久完成?
1小時(shí)內(nèi)
1~2小時(shí)內(nèi)
2小時(shí)以上
10. 老師上課時(shí)經(jīng)常表?yè)P(yáng)你嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
11. 家里是否發(fā)生過讓你擔(dān)心的事情
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
12. 你是否擔(dān)心自己的未來
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
13. 最近一周你的心情更像哪個(gè)表情?
??超級(jí)開心
??有點(diǎn)開心
??不開心也不傷心
??有點(diǎn)傷心
??非常傷心
14. 你晚上睡覺會(huì)做噩夢(mèng)嗎?
經(jīng)常
偶爾
沒試過
15. 有經(jīng)常感到傷心??孤獨(dú)??難過的情緒嗎
從來沒有
幾乎沒有
偶爾有
經(jīng)常有
16. 你是否會(huì)突然感到害怕或緊張,卻不知道原因?
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
17. 遇到難過的事,你會(huì)偷偷哭嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
不會(huì)
18.
遇到不開心的事情時(shí),你會(huì)?
告訴家長(zhǎng)
跟朋友傾訴
寫下來或者畫畫
其他
19. 如果考試沒考好,你會(huì)覺得
下次努力
害怕被批評(píng)
無所謂
20. 你覺得自己比大多數(shù)同學(xué)(可多選)
更聰明
更膽小
更快樂
更孤單
21. 你覺得自己身體不舒服的次數(shù)多嗎?(頭疼/肚子疼等)
經(jīng)常
偶爾
很少
22. 最近一個(gè)月,你有被同學(xué)取笑/欺負(fù)過嗎?
沒有
1~2次
3次以上
23. 看到別人有好看的文具/玩具,你會(huì)羨慕嗎?
會(huì)
不會(huì)
24. 你每天看電視/玩手機(jī)超過2小時(shí)嗎?
經(jīng)常
偶爾
很少
25. 你愿意主動(dòng)和陌生人說話嗎?
愿意
不愿意
26. 遇到不喜歡的事,你會(huì)怎么做?
告訴大人
發(fā)脾氣
躲起來
硬著頭皮去做
27. 你會(huì)把自己的東西分給同學(xué)嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
28. 看到同學(xué)摔倒受傷,你會(huì)怎么做?
馬上幫忙
告訴老師
害怕不敢動(dòng)
29. 你經(jīng)常忘記老師布置的任務(wù)嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
30. 爸爸媽媽會(huì)檢查你的作業(yè)嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
31. 你有幾個(gè)可以分享秘密的好朋友?
0個(gè)
1~2個(gè)
2個(gè)以上
32. 如果和朋友吵架了,你會(huì)怎么辦?
主動(dòng)和好
等對(duì)方道歉
再也不理TA
33. 家人經(jīng)常拿你和別人比較嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
34. 周末你經(jīng)常去哪里玩?
家里
公園
興趣班
同學(xué)家
35. 家人會(huì)陪你讀故事/做游戲嗎?
經(jīng)常
偶爾
很少
36. 學(xué)校是否有心理咨詢老師或可以傾訴的地方?
不清楚
沒有
有
37. 如果學(xué)校開設(shè)心理健康課程,你愿意參加嗎?
很不愿意
不愿意
一般
愿意
很愿意
38. 你希望得到哪些幫助?(可多選)
更多朋友
學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
心理傾訴
興趣活動(dòng)
其他
39. 你最近最想實(shí)現(xiàn)的愿望是
40. 你最大的煩惱是
41. 如果有一個(gè)魔法師能幫你,你最想改變
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