頭頸部腫瘤患者經(jīng)濟毒性和營養(yǎng)狀況縱向研究\n（醫(yī)護人員②隨訪調(diào)查表）

第一部分：患者治療基本情況

1.患者姓名：

2.患者住院號：

3.入院時間：

4.放療階段：

放療前放療中放療后放療結(jié)束后一個月

5.患者是否存在以下放療并發(fā)癥：

張口困難放射性皮炎放射性口腔黏膜炎骨髓抑制吞咽困難胃腸道反應(yīng)其它

6.醫(yī)療費用（元）：

≤2000020001～40000＞40000

7.飲食方式：

普食軟食流食

8.是否營養(yǎng)支持：

否口服營養(yǎng)補充腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)

9.治療方式：

放療化療靶向治療

10.放療劑量：

第二部分：患者營養(yǎng)醫(yī)護人員評估（B、C、D評分）

1.合并疾?。˙）

合并疾?。ǘ噙x題，累計計分）

腫瘤存在開放性傷口、腸瘺或壓瘡艾滋病創(chuàng)傷呼吸或心臟疾病惡液質(zhì)年齡＞65歲

2.應(yīng)激（患者體溫為評估當(dāng)時實測體溫，多選累計計分）（C）

發(fā)熱

沒有37.2-38.3°C38.3-38.8°C＞38.8°C

發(fā)熱持續(xù)時間

沒有＜72小時72小時＞72小時

是否因發(fā)熱使用激素（強的松/d）

沒有低劑量＜10mg/d強的松或相當(dāng)劑量的其它激素中劑量10mg/d-30mg/d強的松或相當(dāng)劑量的其它激素大劑量＞30mg/d強的松或相當(dāng)劑量的其它激素

3.體格檢查得分（D）

肌肉總體消耗

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