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鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年COPD患者肺炎球菌疫苗接種意愿影響因素調(diào)查問卷

您好，我是四川大學(xué)一名自考在讀讀學(xué)生，我正在做一個關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人COPD（慢性阻塞性肺炎）患者肺炎球菌疫苗接種意愿影響因素的調(diào)查，本調(diào)查完全自愿，請您根據(jù)您的實際情況選擇合適的答案，對于您的參與，我表示非常感謝，我保證不會泄漏您的個人信息，請放心填寫，謝謝！
一、基礎(chǔ)信息
1.您的年齡是?
2.您的性別是?
3.您的最高學(xué)歷是?
4.您的個人可支配年收入( 萬元)為多少
5.您目前的健康狀況如何?
6.您是否患有以下疾病或障礙:高血壓、心臟病、慢性呼吸道疾病、免疫疾病或正接種免疫治療?
二、肺炎及肺炎球菌的認(rèn)知情況
7.您是否知道肺炎?
8.您是否認(rèn)為肺炎是一種嚴(yán)重的疾病?
9.您是否擔(dān)心自己患肺炎?
10.您過去一年是否出現(xiàn)過發(fā)熱伴咳嗽、咳痰情況?
11.您認(rèn)為細菌、病毒等病原體是否能引發(fā)肺炎?
12.您認(rèn)為肺炎球菌與哪些疾病有關(guān)?（多選題）
13.肺炎球菌主要通過以下哪種途徑傳播?
14.您認(rèn)為肺炎球菌可以感染以下哪些人群?
15.您認(rèn)為感染肺炎球菌后一定會發(fā)病嗎?
16.您知道老年人肺炎球菌需要接種幾劑次?
17.您認(rèn)為肺炎是否可以被預(yù)防?
18.您是否知道肺炎球菌疫苗?
19.您是否認(rèn)為接種肺炎球菌疫苗可以預(yù)防肺炎?
三、風(fēng)險感知
20.您認(rèn)為自己有感染肺炎球菌的風(fēng)險？
  • 完全不可能
  • 不可能
  • 可能
  • 較大可能
  • 很有可能
風(fēng)險等級
21.您認(rèn)為您感染后可能發(fā)病嗎？
  • 完全不可能
  • 不太可能
  • 可能
  • 較大可能
  • 很有可能
風(fēng)險等級
22.您認(rèn)為您感染后會出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀嗎？
  • 完全不可能
  • 不太可能
  • 可能
  • 較大可能
  • 很有可能
風(fēng)險等級
四、接種意愿
23.您是否接種過肺炎球菌疫苗?
24.您對肺炎球菌疫苗的接種態(tài)度如何?
25.您認(rèn)為哪些人更應(yīng)該接種肺炎球菌疫苗?
26.您是否愿意花費150-200元為自己接種肺炎球菌疫苗?
27.如果肺炎球菌疫苗免費接種，您是否愿意接種?
28.您覺得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接種肺炎球菌疫苗是否方便?
29.若肺炎球菌疫苗接種5年后進行1劑次加強免疫，您是否愿意接種?
30.以下哪些因素會影響您的接種意愿?（多選題）
31.以下是一些關(guān)于肺炎球菌疫苗接種意愿的影響因素，請根據(jù)您的實際情況在對應(yīng)的選項上打勾。
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
我認(rèn)為肺炎球菌疫苗對預(yù)防肺炎非常重要。
我認(rèn)為肺炎球菌疫苗的價格合理。
我認(rèn)為接種肺炎球菌疫苗的過程很方便。
我會聽從醫(yī)生的建議決定是否接種肺炎球菌疫苗。
親友的推薦對我接種肺炎球菌疫苗的決定有影響。
我認(rèn)為接種肺炎球菌疫苗可以提高我的生活質(zhì)量。
五、主觀看法
32.請談?wù)勀鷮臃N本區(qū)老年人肺炎球菌疫苗的看法或建議。（填空題）
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