維持性血液透析患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)感知調(diào)查問(wèn)卷【復(fù)制】

尊敬的患者：您好！本課題擬調(diào)查維持性血液透析患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)感知與跌倒恐懼、衰弱、社會(huì)支持等之間的關(guān)系，答案無(wú)好壞、對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自己實(shí)際情況和真實(shí)想法填寫和選擇（在對(duì)應(yīng)位置打√）即可！您填寫的信息我們會(huì)絕對(duì)保密，調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，請(qǐng)您放心作答。非常感謝您的參與和支持！

第一部分一般資料調(diào)查表

下面一些問(wèn)題是關(guān)于您的一些基本資料，請(qǐng)選擇（在相應(yīng)的選項(xiàng)上打“√”)或填寫最符合您實(shí)際情況的答案。

1.住院號(hào)

2.性別

男女

3.年齡(歲):

4.文化程度

小學(xué)及以下初中高中或中專大專及以上

5.照護(hù)人員:

配偶子女親戚或朋友其它

6.醫(yī)療費(fèi)用支付方式:

職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保自費(fèi)商業(yè)保險(xiǎn)

7.過(guò)去的6個(gè)月內(nèi)，是否發(fā)生跌倒

是否

8.合并癥

0個(gè)1個(gè)≥2個(gè)

9.透析史(月):

第二部分患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)感知量表（中文版

FRPQ)

填寫該問(wèn)卷前，您認(rèn)為您的跌倒風(fēng)險(xiǎn)如何？

無(wú)風(fēng)險(xiǎn)

極大風(fēng)險(xiǎn)

請(qǐng)您根據(jù)您的真實(shí)情況,在每個(gè)問(wèn)題中選擇一個(gè)最符合您的答案，并在相應(yīng)的數(shù)字上打“√”。0=絕對(duì)沒(méi)有、 1=部分有、 2=偶爾有、 3=風(fēng)險(xiǎn)極大。

絕對(duì)沒(méi)有
部分有
偶爾有
風(fēng)險(xiǎn)極大

1.我有時(shí)候感到頭暈

2.我的聽(tīng)力不好

3.我的視力不好

4.我的睡眠不足

5.我難以集中注意力

6.我雙腿無(wú)力

7.我感到雙腳站不穩(wěn)

8.我比較虛弱

9.我的平衡感不好

10.我近1年有跌倒史

11.我晚上需要去衛(wèi)生間上廁所

12.我的鞋子不合腳

13.我需要其他人協(xié)助活動(dòng)

14.醫(yī)院衛(wèi)生間的地板是濕的

15.醫(yī)院的地板很滑

16.醫(yī)院走廊或衛(wèi)生間有門檻

17.醫(yī)院里沒(méi)有足夠的扶手

18.我在禁食以備檢查或手術(shù)

19.病房的光線不好

20.醫(yī)院的環(huán)境不熟悉

21.我在術(shù)前服用鎮(zhèn)靜藥物

22.我沒(méi)有總是把床欄拉起來(lái)

23.病室周圍環(huán)境雜亂

24.病床太高了

25.我有靜脈輸液通路

26.我使用助行器

通過(guò)填寫以上問(wèn)卷，現(xiàn)在您認(rèn)為您的跌倒風(fēng)險(xiǎn)如何？

無(wú)風(fēng)險(xiǎn)

極大風(fēng)險(xiǎn)

第三部分修訂版跌倒恐懼問(wèn)卷（Fear of Fall Questionnaire-Reversed，F(xiàn)FQ-R）
下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近一個(gè)月對(duì)所從事活動(dòng)的心理感受，請(qǐng)選擇或填寫最符合您最近一個(gè)月實(shí)際情況的答案（在對(duì)應(yīng)位置打√即可）

修訂版跌倒恐懼問(wèn)卷

非常不同意
不同意
比較同意
非常同意

1.我以后可能會(huì)跌倒

2.跌倒后我可能會(huì)受傷

3.我不能預(yù)防跌倒

4.我擔(dān)心再次跌倒

5.如果我跌倒了生活將會(huì)發(fā)生很大變化

6.一想到跌倒，我就很害怕

7.頭暈或被絆倒時(shí)我可能會(huì)跌倒

8.我或許能防止自己跌倒

9.我會(huì)改變一些生活方式來(lái)預(yù)防跌倒

10.為了不跌倒，我常常會(huì)限制自己的活動(dòng)

11.我很少考慮自己跌倒的可能性

12.我最害怕的事情之一就是我可能會(huì)跌倒

13.跌倒后，我可能不會(huì)受傷

14.我認(rèn)識(shí)很多和我情況相似的人發(fā)生了跌倒

15.年紀(jì)越大的人越容易跌倒

第四部分衰弱篩查量表（FRARAIL）
下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近一段時(shí)間癥狀體驗(yàn)及情況，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)位置選擇最符合您的答案（在對(duì)應(yīng)位置打√即可）。

衰弱篩查量表

1、疲乏：過(guò)去4周內(nèi)感到疲乏：

2、不能上一層樓梯：不用外物及他人幫助的情況下中途不休息爬完一層樓梯有困難；

3、不能走500m：不用外物及他人幫助的情況下走500m有困難；

4、患5種以上疾病，如：心臟病、高血壓、腦卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺疾病、哮喘、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、白內(nèi)障、骨折、腫瘤：

5、體質(zhì)量下降：近半年內(nèi)體質(zhì)量下降3kg（非節(jié)食或運(yùn)動(dòng)）。

第五部分社會(huì)支持評(píng)定量表
請(qǐng)您根據(jù)您的真實(shí)情況,在每個(gè)問(wèn)題中選擇一個(gè)最符合您的答案，并在相應(yīng)的數(shù)字上打“√”。

1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng))

（1）一個(gè)也沒(méi)有（2）1-2個(gè)（3）3-5個(gè)（4）6個(gè)或6個(gè)以上

2.近一年來(lái)您:（只選一項(xiàng)）

(1)遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室(2)住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起(3)和同學(xué)、同事或朋友住在一起(4)和家人住在一起

3.您與鄰居:（只選一項(xiàng)）

(1)相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交(2)遇到困難可能稍微關(guān)心(3)有些鄰居很關(guān)心您(4)大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

4.您與同事:（只選一項(xiàng)）

(1)相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交(2)遇到困難可能稍微關(guān)心(3)有些同事很關(guān)心您(4)大多數(shù)同事都很關(guān)心您

5.從家庭成品得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）

無(wú)
極少
一般
全力支持

A、夫妻（戀人）

B、父母

C、兒女

D、兄弟姊妹

E、其他成員（如嫂子）

6.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有:

(1)無(wú)任何來(lái)源(2)下列來(lái)源（可選多項(xiàng)）A、配偶B、其他家人C、朋友D、親戚E、同事F、工作單位G、黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織H、宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織I、其它(請(qǐng)列出)

7.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有:

(1)無(wú)任何來(lái)源(2)下列來(lái)源（可選多項(xiàng)）A、配偶B、其他家人C、朋友D、親戚E、同事F、工作單位G、黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織H、宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織I、其他（請(qǐng)列出）

8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:（只選一項(xiàng)）

(1)從不向任何人訴述(2)只向關(guān)系極為密切的1-2個(gè)人訴述(3)如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)(4)主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解

9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式:（只選一項(xiàng)）

(1)只靠自己，不接受別人幫助(2)很少請(qǐng)求別人幫助(3)有時(shí)請(qǐng)求別人幫助(4)有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援

10.對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng)，您:（只選一項(xiàng)）

(1)從不參加(2)偶爾參加(3)經(jīng)常參加(4)主動(dòng)參加并積極活動(dòng)

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